KAKO broj novozaraženih i umrlih od covida-19 pada u većini zemalja širom svijeta, osobito u Europi i Aziji, uključujući i Hrvatsku, a mjere društvenog distanciranja olabavljuju, među ljude se postupno vraća optimizam.
>>Danas niz europskih država popušta mjere, pogledajte što se ukida u kojoj zemlji
Budući da je Hrvatska prvi dio posla koji se popularno naziva čekić i ples (stroge mjere i balansiranje relaksiranih mjera) odradila prilično uspješno, što potvrđuju podaci prema kojima se broj novozaraženih zadnjih dana broji na prste jedne ruke, faze opuštanja mjera redaju se relativno brzo jedna za drugom. U skladu s tim čini se da se u javnosti, ili barem u nekom njenom nezanemarivom dijelu, širi dojam da smo pobijedili covid-19.
No, je li to stvarno tako? Imamo li razloga za slavlje? Kako i kada možemo očekivati da ćemo moći reći da je gotovo?
Odgovor ozbiljnih stručnjaka je da bi bilo nerealno i znanstveno neutemeljeno već sada zaključiti da je pandemija za nama. Kako će i kada točno završiti ova priča, još uvijek nitko ne može sa sigurnošću reći. Razlog je to što ovaj virus i bolest koju uzrokuje istražujemo tek nekoliko mjeseci. No to ipak ne znači da ne znamo ništa. U međuvremenu smo mnogo naučili, a imamo i povijesna iskustva iz kojih možemo izvoditi neke logične zaključke i projekcije.
Povijesna iskustva: Pandemije zaustavljaju kombinacije čimbenika
Svaki novi pandemijski virus priča je za sebe pa je teško pronaći neki primjer u povijesti koji bi nam mogao biti ogledni, odnosno koji bi nam mogao poslužiti kao obrazac za borbu s pandemijom. U tom smislu SARS-CoV-2 je bez poznatog presedana po kombinaciji svojstava. Vrlo lako se prenosi, uzrokuje izuzetno široku lepezu simptoma, od nikakvih do smrtonosnih, širi se i asimptomatski, ima neka svojstva sezonalnosti, ali ne izražena, najviše pogađa stare i bolesne, ali ne isključivo itd.
Ipak, u posljednja dva stoljeća čovječanstvo je imalo iskustva s više velikih pandemija koje su konačno zaustavljene. Način na koji se to dogodilo pokazuje da će tijek ove nove ovisiti i o evoluciji virusa i o reakciji nas ljudi na njega, kako društvenoj, tako i političkoj i biološkoj.
Prije pojave cjepiva pandemije su uglavnom završavale zahvaljujući društvenim mjerama i razvoju kolektivnog imuniteta koji se stvarao prebolijevanjem bolesti, a djelomično i smanjenjem naseljenosti u područjima s epidemijama jer su ljudi pomrli. Od pojave cjepiva i antivirusnih lijekova od virusa nas štite neke kombinacije društvenih mjera, cjepiva, lijekovi i kolektivni imunitet. Najvjerojatnije će i ovu pandemiju okončati neka slična kombinacija.
Kako je zaustavljena španjolska, a kako svinjska gripa?
Primjerice, španjolska gripa koja je harala 1918. i 1919. u tri vala odnijela je između 50 i 100 milijuna života (grafika dolje). Najviše žrtava uzrokovao je drugi val jer je virus mutirao, a zbog specifičnih ratnih okolnosti proširio se i prevladao teži soj. Naime, blaže oboljeli vojnici ostajali su u rovovima na frontu pa nisu širili blaži soj. Teže oboljeli su prevoženi natrpanim vlakovima u masovne bolnice u pozadini pa se on više raširio.
Budući da tada nije bilo cjepiva, ljudi su ili umrli ili su se oporavili i razvili imunitet. Virus H1N1 koji je uzrokovao španjolsku gripu postupno je postao blaži, sezonski virus koji je nastavio kolati još 40 godina. Zanimljivo je da ga je konačno uglavnom istisnuo drugi pandemijski virus H2N2, a znanstvenici ni danas nemaju jasno objašnjenje kako se to dogodilo. Vjerojatno je neku ulogu imao imunitet koji je razvijen i činjenica da su umrli mnogi mladi koji nisu imali potrebnu otpornost.
Karantene - najvažnija mjera u odsutnosti cjepiva
Karantene kao mjera za sprječavanje širenja zaraznih bolesti imaju dugu povijest. Zna se da je prva službena uspostavljena u 14. stoljeću u Dubrovniku.
Karantene i mjere društvenog distanciranja i higijene korištene su kasnije u brojnim pandemijama. One su pomogle da se u nekim gradovima ublaži španjolska gripa, odnosno da joj se poravna krivulja. Kako piše National Geographic, oni američki gradovi koji su takve mjere uveli ranije bili su značajno uspješniji. Primjerice, Philadelphia je čekala osam dana porast broja smrti prije nego što je krenula sa zabranama okupljanja i zatvaranjem škola. Zbog toga je taj grad imao najveći vrhunac obolijevanja i smrti među američkim gradovima koji su bili istraženi. New York je s mjerama karantene krenuo značajno ranije i stoga je imao najniže razine smrtnosti od svih gradova na Istočnoj obali.
Stroge mjere društvenog distanciranja u nekim su pandemijama bile dovoljne da se virusi suzbiju čak i bez cjepiva. Takav primjer su SARS i MERS koje su također uzrokovali koronavirusi. SARS, koji se pojavio u studenome 2002., suzbijen je ekstremno intenzivnim javnozdravstvenim intervencijama u Kini, Tajlandu, Vijetnamu, Kanadi i drugdje. Te mjere uključivale su izolacije oboljelih, karantene za njihove kontakte, mjere društvenog distanciranja itd.
One su u slučaju SARS-a bile vrlo učinkovite jer su oni koji su bili najviše zarazni istovremeno bili i jako bolesni, i to na vrlo karakterističan način po kojem je ta bolest dobila ime teški akutni respiratorni sindrom. Zahvaljujući vrlo jasnim simptomima i bez puno blagih slučajeva, zaraženi su se mogli pravovremeno identificirati i izolirati.
Pritom ne treba zaboraviti da je u Torontu SARS porastao čim su ukinute mjere predostrožnosti nakon što je početni val bio dobro kontroliran. Oživljavanje epidemije kasnije se pokazalo povezanim sa slučajevima iz prvog vala, što je značilo da su mjere kontrole zaustavile prijenos, a ne ljeto, odnosno klima. Budući da je SARS suzbijen te da kasnije više nije uzrokovao veću epidemiju, cjepiva protiv njega nikada nisu razvijena.
U posljednje vrijeme znanstvenici rade na hipotezama prema kojima je neke od velikih pandemija gripa u povijesti također mogao uzrokovati neki koronavirus sličan SARS-CoV-2. Jedna od takvih možda je bila ruska gripa iz 1889. Gripu i covid-19 uzrokuju dva vrlo različita virusa, no budući da imaju slične simptome, prije postojanja moderne virologije oni su se teško mogli razlikovati.
Takve pandemije koronavirusa kasnije su se zbog mutacija virusa mogle pretvoriti u mnogo blaže prehlade koje i danas kolaju.
Koje mjere karantene su učinkovite?
Jedno veliko istraživanje, više studija, što ga je provela ugledna svjetska neovisna kolaboracija Cochrane pokazalo je da su karantene vrlo učinkovite u sprječavanju širenja virusa.
Ona je došla do sljedećih nalaza:
- Izolacija, odnosno karantena osoba izloženih potvrđenim slučajevima infekcije, može u velikoj mjeri spriječiti visoke razmjere zaraza i smrtnih slučajeva u odnosu na nepoduzimanje nikakvih mjera.
- Učinak izolacije putnika iz zemalja koje se smatraju žarištima kako bi se spriječilo prijenos bolesti i smrtnost je malen.
- Općenito, kombinacija karantene s drugim mjerama prevencije i kontrole, kao što su zatvaranje škola, ograničavanje putovanja i fizičko distanciranje, ima veći učinak na smanjenje prijenosa, na smanjenje broja oboljelih kojima treba intenzivna bolnička njega te na smanjenje smrtnosti u odnosu na samo jednu mjeru - karantenu.
- Sveobuhvatnija i ranija provedba mjera prevencije i kontrole može biti učinkovitija u suzbijanju epidemije covida-19.
Kolektivni imunitet sam ne može biti rješenje
Jedna od popularnijih ideja koje se mogu čuti u novoj pandemiji jest ona da bi se covid-19 mogao zaustaviti razvijanjem kolektivnog imuniteta tako što će ga dovoljno ljudi preboljeti.
Kolektivni imunitet bio je dio rješenja pandemije svinjske gripe 2009. No samo dijelom. Svjetska zdravstvena organizacija i epidemiolozi u početku su oglasili uzbunu jer je bolest uzrokovao potpuno novi virus H1N1 koji je nalikovao na uzročnika španjolske gripe. Međutim, on se s vremenom pokazao kao puno blaži, a cjepivo protiv njega razvijeno je već kroz šest mjeseci. Zahvaljujući cjepivu, značajno je ublažen drugi val pandemije, a virus je postao sezonski. Većina ljudi danas je na njega postala imuna zahvaljujući prirodnoj prokuženosti ili cijepljenju.
Daleko smo od kolektivnog imuniteta
Ideja da bi se covid-19 mogao zaustaviti kolektivnim imunitetom temelji se na tezi kako serološka testiranja pokazuju da je broj oboljelih u nekim područjima puno veći nego što to testiranja pokazuju. No stručnjaci upozoravaju da čak i da su serološka istraživanja pouzdana, što za sada uglavnom nisu, to još uvijek ne bi značilo da se itko igdje približio prokuženosti koja je potrebna za kolektivni imunitet. Osim toga, tek treba pokazati da su protutijela koja se razvijaju uistinu zaštita od virusa. Samo zato što su protutijela nastala prebolijevanjem prirodnim putem ne znači nužno da pružaju potrebnu zaštitu.
Važno je znati da prag kolektivnog imuniteta ovisi o zaraznosti bolesti koja se izražava brojem R0 koji govori koliko zdravih ljudi u prosjeku zarazi jedna inficirana osoba. Razne studije pokazale su da se R0 za covid-19 kreće negdje između 1,4 i 5,7, što znači da je zarazniji od sezonske gripe čiji se R0 kreće između 1,4 i 1,6. Prema formuli koja kaže da je prag imuniteta = (R0-1)/R0, procjenjuje se da bi za prirodno stjecanje kolektivnog imuniteta na SARS-CoV-2 trebalo oboljeti najmanje 70% populacije.
Uz najnovije procjene da se smrtnost za covid-19 kreće negdje između 0,5% i 1%, dolazimo do zastrašujućeg rezultata prema kojem bi u svijetu moralo umrijeti jako puno ljudi da se prag postigne. Kako na Zemlji živi oko 7,5 milijardi ljudi, a za kolektivni imunitet trebalo bi oboljeti oko 70% populacije, dolazimo do brojke od 5,25 milijardi ljudi. Ako bi samo 0,5% od tih oboljelih umrlo, ispada da bi za kolektivni imunitet u cijelom svijetu trebalo žrtvovati najmanje 26 milijuna ljudi.
Isti izračun za Hrvatsku pokazuje da bi za prag kolektivnog imuniteta trebalo umrijeti najmanje 14.000 ljudi.
Ako netko misli da je riječ o starcima i bolesnima koji bi 'ionako' umrli kroz nekoliko mjeseci, novo istraživanje pokazuje da je takva ideja ne samo etički upitna nego i potpuno pogrešna. Naime, istraživanja provedena u Italiji, Velikoj Britaniji i New Yorku utvrdila su da su u prosjeku ljudi koji su umrli od covida-19 mogli poživjeti još 10-ak godina.
>> Studija otkriva koliko bi još živjeli stariji ljudi da nisu umrli od koronavirusa
Problem prebačaja obolijevanja
Konačno, tu također treba imati na umu da širenje pandemije neće potpuno stati kada se dostigne navedeni prag. Naime, u situaciji kada se pandemija intenzivno širi za očekivati je tzv. prebačaj ili epidemiološki višak (eng. overshoot) zato što ljudi koji su razvili imunitet neće biti jednoliko raspoređeni u populaciji kao što je to obično slučaj kada virus duže kola ili kada se populacija sustavno cijepi (grafikon dolje). Poznato je da čak i u populacijama koje su visoko procijepljene ponekad ima tzv. džepova neprocijepljenosti. Primjerice, ospice su znale buknuti u nekim alternativnim i vjerskim vrtićima u koje djecu smještaju roditelji koji nisu skloni cijepljenju, unatoč tome što je generalno u populaciji postotak cijepljenih bio dovoljan. Također, kako iskustvo pokazuje, u Hrvatskoj postoje krajevi u kojima je procijepljenost protiv ospica čak i malo viša od nužne, dok s druge strane postoje krajevi koji značajno podbacuju u procijepljenosti. U slučaju kada vlada pandemija teško je očekivati da će neki poveći džepovi – cijeli gradovi, starački domovi, populacija generalno starija od 65 i sl., koji čine čak 30% stanovništva, ostati pošteđeni. To solidno dobro funkcionira kada je procijepljenost visoka i jednolično raspoređena, a na djelu nemamo pandemiju u kojoj je virus aktivan u brojnim žarištima među milijunima ljudi širom svijeta.
Dakle, prilično je izvjesno da je jedino ozbiljno rješenje za zaustavljanje pandemije covida-19 cjepivo u kombinaciji s lijekovima i mjerama društvenog distanciranja.
Sezonalnost virusa – blagoslov i prokletstvo
Jedna od osobina virusa SARS-CoV-2 koja je u fokusu brojnih znanstvenih istraživanja posljednjih mjeseci je njegova sezonalnost, odnosno osjetljivost na klimatske uvjete. Činjenica da se on proširio i sjevernom i južnom polutkom, uključujući i tople i vlažne krajeve, pokazuje da su bila točna očekivanja stručnjaka da njegova sezonalnost neće biti jako izražena. Naime, kada je svijet suočen s novim sojem virusa na kojeg su svi manje ili više susceptibilni, a on je vrlo zarazan, klimatski uvjeti koji oslabljuju kapljični prijenos neće uspjeti biti dovoljno nepovoljni da bi u potpunosti spriječili njegovo širenje.
Ipak, više studija i njihove analize pokazuju da se SARS-CoV-2 uspješnije širi u hladnom i suhom zraku nego u toplom i vlažnom. S jedne strane, to je dobro jer stanovništvo sjeverne hemisfere može računati na neku pomoć u obuzdavanju pandemije. S druge strane, to znači da na jesen i zimu možemo očekivati drugi val koji bi mogao biti tim jači što su mjere društvenog distanciranja bile uspješnije.
>> Svi se nadaju da će toplo vrijeme zaustaviti koronu. Hoće li zaista biti tako?
Jedino pravo rješenje su cjepiva
Stručnjaci se danas slažu da su cjepiva jedino pravo dugoročno rješenje za pandemiju covida-19. Tek kada ona stignu moći ćemo se ozbiljnije opustiti.
Drugim riječima, čini se prilično vjerojatnim da ćemo se još neko vrijeme morati služiti mjerama društvenog distanciranja, koliko god one bile nepopularne i štetne, sve dok ne pronađemo učinkovito cjepivo. O razvoju cjepiva na Indexu smo već pisali opsežnije pa ovdje nećemo ponavljati istu temu. Na tome se danas u svijetu jako puno radi i jako puno ulaže, međutim proces je teško drastično skratiti tako da možemo očekivati da će za dolazak prvih cjepiva trebati pričekati još do kraja godine, ako ne do sljedećeg proljeća.
>> Naš stručnjak za cjepiva: Korona je tempirana bomba, bojimo se jeseni
Utješno je to što prema postojećim spoznajama virus ipak sporije mutira od virusa gripe te što bi imunitet na njega mogao biti trajniji od imuniteta na gripu.
Virologinja Vanda Juranić Lisnić sa Sveučilišta u Rijeci kaže da danas u svijetu deseci kompanija rade na razvoju cjepiva.
„Svakako bi nam bilo lakše da su se istraživanja i razvoj za SARS provela do kraja, ali i ovako možemo izvući neke korisne informacije iz tog iskustva“, kaže.
„Ja sam optimistična jer, iako je virus nov, virologija i vakcinologija nisu nove znanosti i u proteklim se desetljećima u njih jako ulagalo pa ipak postoji baza znanja na kojoj možemo temeljiti strategije. Mislim da je dobro da postoji više različitih strategija vakcina – od onih koje pokušavaju inducirati humoralnu imunost, posredovanu protutijelima, do onih koje induciraju staničnu“, tumači.
Ipak, treba imati na umu da se cjepiva protiv gripe brže pronalaze zato što njihove viruse već dobro poznajemo i imamo razvijenu metodologiju i tehnologiju za njihov razvoj.
Drugi val je vrlo vjerojatan. Još nije vrijeme za slavlje
Danas se stručnjaci uglavnom slažu da će nam se covid-19 najvjerojatnije vraćati u valovima kao sezonska respiratorna infekcija.
Stoga je za očekivati da će nam slijediti drugi val, osobito na jesen i zimu, u sezoni respiratornih bolesti, a možda čak i ranije ako se previše opustimo. Tu bi kombinacija covida-19 s drugim respiratornim bolestima mogla predstavljati ozbiljan problem.
U tom smislu, možda će nešto bolje proći oni krajevi koji su u prvom valu imali više oboljelih. No nema smisla nadati se da će covid-19 nestati s ljetom i kolektivnim imunitetom.
Specijalist javnog zdravlja s Medicinskog fakulteta u Splitu Ozren Polašek kaže kako je već puno puta rečeno da nas je ovaj virus iznenadio pa se ne bi iznenadio da se to opet dogodi.
„Sadašnja epidemiološka situacija je najbolja od kada smo krenuli s mjerama, i to nam svima ulijeva nadu. Neki virusi, poput SARS-a, imali su cikluse pojavljivanja i spontanog nestanka, što najveće optimiste među nama navodi na pomisao da je i ova epidemija gotova. No treba naglasiti da ni prethodne epidemije koje su spontano nestajale nisu imale samo jedan epidemijski val“, kaže Polašek.
„Nažalost, nije još vrijeme za opuštanje i šampanjac jer je trenutna situacija kombinacija rezultata karantene i mjera društvenog distanciranja te rada epidemiološke službe, posebice praćenja kontakata. Razdoblje pred nama moraju obilježiti polagani i strukturni pristupi opuštanja mjera i procjene njihovog učinka, kako bismo pronašli učinkovitu ravnotežu u kojoj možemo održavati i ekonomiju i zdravlje. Trenutno prevladava stav da će se epidemija održavati na niskim ili srednjim razinama preko ljeta, s izglednim povećanjem broja slučajeva na jesen. Ukoliko se pokaže da virus ima izraženi sezonalni obrazac, onda ćemo se morati naučiti na način života koji prevladava na našim slabije naseljenim otocima – nekoliko mjeseci sezone, između kojih je razdoblje tamnog i tmurnog socijalnog distanciranja“, upozorava splitski znanstvenik.