BAKTERIJE otporne na sve vrste antibiotika, uključujući i karbapeneme koji se smatraju zadnjom linijom obrane, sve brže se šire europskim bolnicama, pokazalo je novo istraživanje objavljeno u uglednom časopisu Nature Microbiology.
Prema studiji, broj smrti koje je u Europi uzrokovala jedna od najotpornijih bakterija Klebsiella pneumoniae od 2007. do 2015. se ušesterostručio - s 314 na 2094.
Postantibiotska apokalipsa
Ovi rezultati samo su novo u nizu upozorenja da bismo u skoroj budućnosti mogli ostati bez jednog od najvažnijih oružja u borbi protiv infekcija i ući u razdoblje koje neki medicinski stručnjaci zloguko nazivaju postantibiotskom erom ili čak apokalipsom.
Svijet bez antibiotika u kojem svaka ranica, operacija, zagnojeni zub ili porođaj ponovno postaju opasni po život danas je teško i zamisliti. Neki stručnjaci smatraju da su takve crne vizije pesimistično pretjerivanje jer će ozbiljnost krize, potražnja tržišta i napredak znanosti odgovoriti na izazove, međutim brojni istaknuti stručnjaci, pa i organizacije poput WHO-a, ističu da za neki preveliki optimizam nema dobrih opravdanja.
Jedna od pesimističnih je savjetnica britanske vlade za zdravlje prof. Dame Sally Davies koja je 2013. osvojila medijske naslovnice svojim upozorenjem da rezistencija bakterija na antibiotike predstavlja prijetnju čovječanstvu sličnu kao i globalno zatopljenje ili terorizam.
Iste godine slične je poruke odaslala i prof. Arjana Tambić Andrašević iz Klinike za infektivne bolesti Fran Mihaljević. Ona je istaknula da je "danas puno teže ostati bez antibiotika nego prije 100 godina jer medicina tada nije bila tako invazivna".
"Mnoge grane medicine razvile su se jer je rizik invazivnosti bio prihvatljiv budući da smo imali antibiotike. Ako ih uskoro nećemo imati, u pitanje će doći mnoga dostignuća. U budućnosti očekujemo i neki drugi pristup borbi protiv bakterija, međutim to vrijeme je još daleko, a treba premostiti međurazdoblje. No kako usporiti razvoj rezistencije? Bojimo se da smo već sada u tzv. postantibiotskoj eri", rekla je Tambić Andrašević.
Broj smrti koje bi do 2050. godišnje mogle uzrokovati rezistentne bakterije
Zlatna era antibiotika je prošlost
Sredinu 20. stoljeća medicinski stručnjaci obično nazivaju zlatnom erom antibiotika jer su se tada svake godine otkrivali novi djelotvorni lijekovi protiv infekcija, a bakterije na njih još nisu stigle razviti ozbiljniju rezistenciju. Vladao je optimizam jer se vjerovalo da će istim tempom kojim će bakterije razvijati rezistenciju ljudi nizati otkrića novih antibiotika. No dulje razdoblje suše, koje je uslijedilo šezdesetih, ukazalo je na krhkost tog optimizma. Situacija se osamdesetih ponešto popravila brojnim novim otkrićima, međutim od tada ponovno imamo uglavnom sušno razdoblje.
Jedan od problema na koje upozoravaju stručnjaci jest da antibiotike nije lako otkriti, a oni istovremeno nisu toliko unosni kao lijekovi za kronične bolesti koji se uzimaju cijeli život.
Zašto bakterije tako brzo stječu otpornost?
Na problem rezistencije bakterija upozorio je još Alexander Fleming, izumitelj penicilina. Prilikom primanja Nobelove nagrade 1945. on je istaknuo da bakterije u laboratorijskim uvjetima lako postaju rezistentne. Njihova otpornost evolucijska je neumitnost jer se vrlo brzo razmnožavaju. No još veći problem je u tome što razvijenu otpornost ne prenose samo na svoje potomstvo. Naime, one imaju sposobnost međusobno razmjenjivati genetske informacije nužne za otpornost čak i bez razmnožavanja, tzv. horizontalnim prijenosom preko djelića koda koji se naziva plazmid (slika dolje). On nije sastavni dio kromosoma bakterije, nego čini odvojeni dio bakterijskog genetskog koda, a može se lako razmijeniti u kontaktu koji se ponekad naziva bakterijskim seksom. U njemu mogu sudjelovati bakterije najrazličitijih vrsta, koje se međusobno mogu razlikovati koliko i kokoš i slon.
Plazmidi, koji se zbog navedenih svojstava svrstavaju u najučinkovitije prijenosnike genetičkog materijala, bakterije štite od antibiotika tako što programiraju mehanizme koji sprečavaju da oni prodru u njihove stanice ili pak tako što u samoj bakteriji sintetiziraju enzime koji ih razgrađuju.
Plazmidi u stanici bakterije
Kakva je situacija u hrvatskim bolnicama?
Novim istraživanjem s početka teksta bile su obuhvaćene europske bolnice od Irske do Izraela, a Hrvatska u tom kontekstu nažalost tradicionalno ne stoji sjajno - nije najlošija, no nije ni dobra.
Naime, Hrvatska spada u skupinu zemalja koje tradicionalno troše više antibiotika od europskog prosjeka. Skupinu najvećih potrošača već godinama predvodi Grčka, a u njoj su još i Španjolska, Cipar, Francuska, Poljska, Italija i Rumunjska (slika dolje).
Na suprotnom su kraju, pozitivnom, Nizozemska, Njemačka i skandinavske zemlje. Budući da se antibiotici prekomjerno konzumiraju uglavnom u južnoeuropskim zemljama, neki stručnjaci smatraju da bi možda problem mogao biti u ležernijem mentalitetu stanovništva.
Konzumacija antibiotika po zemljama po glavi stanovnika (izvor ECDC)
Koje nam bakterije u kojim bolnicama prijete u Hrvatskoj?
Tambić Andrašević je još 2013. navela više rezistentnih bakterija koje su zabilježene u našim bolnicama.
Posljednjih godina to su Escherichia coli koja pokazuje rezistenciju na jake antibiotike cefalosporine, zatim MRSA koja se prenosi ne samo u bolnicama nego i u domovima za umirovljenike i na sličnim mjestima, Klebsiella pneumoniae koja je adresirana u novoj studiji, a u Hrvatsku je ušla 2011., te Pseudomonas koji je vrlo često otporan na karbapeneme.
Prof. Bruno Baršić iz bolnice Fran Mihaljević za Index je objasnio da problema s rezistentnim bakterijama danas u Hrvatskoj imamo u svim bolnicama u kojima se provode invazivni zahvati.
"Dominantan problem su infekcije bakterijom Acinetobacterom baummanni koja je u pravilu rezistentna na gotovo sve antibiotike osim eventualno sulbaktam i kolistin", kaže Baršić.
"To znači da imamo problema s liječenjem jer se praktički mogu primjenjivati samo dva lijeka. Dakle, rezistencija Acinetobactera u praksi je porasla preko 90%. Problem su također i pseudomonasne infekcije, ali situacija je bolja jer su, unatoč rezistenciji na karbapeneme, osjetljive i na piperacilin-tazobaktam ili antipseudomonasne cefalosporine. Imamo također i novi antibiotik ceftolozan-tazobaktam koji ima veću aktivnost prema pseudomonasu od ranijih antibiotika.
Još su problem i infekcije K. pneumoniae, one koje luče beta-laktamaze proširenog spektra ili karbapenemaze. Ipak, one se danas bolje kontroliraju boljim provođenjem mjera za sprječavanje bolničkih infekcija, pa su tzv. KPC infekcije značajno rjeđe. Situaciju je također poboljšala pojava lijeka ceftazidim-avibaktama koji djeluje na veliki broj karbapenemaza pozitivnih bakterija, naročito klebsiella", pojasnio je Baršić.
Izuzetno otporan zlatni stafilokok MRSA
Neopravdano i nepravilno korištenje antibiotika - zimsko povećanje u Hrvatskoj
Ključni razlozi razvoja rezistencije kod bakterija su pretjerana, neprimjerena i nepravilna potrošnja antibiotika,.
Primjerice, mnogi ljudi preventivno ili pogrešno uzimaju antibiotike kada dobiju neku virusnu upalu dišnih organa poput kašlja, bronhitisa ili tonzilitisa. Antibiotici ne djeluju na viruse, a bakterije koje se nalaze u organizmu dobit će nepotrebnu priliku za razvoj otpornosti. Hrvatski stručnjaci upozoravaju da se preko 90 posto antibiotika troši ambulantno dok bi oni trebali biti rezervirani za teške bolničke pacijente čiji je obrambeni sustav oslabljen primarnom bolešću, a izloženi su kateterima, operacijama i drugim izvorima infekcija.
Koliko je neracionalna postala konzumacija antibiotika dobro ilustrira Grčka. Naime, podaci pokazuju da ta zemlja ima visoke skokove u potrošnji antibiotika zimi, što pak navodi na zaključak da se i brojne virusne infekcije ondje nepotrebno tretiraju antibioticima. Sličan obrazac zimskog povećanja, nažalost, bilježi i Hrvatska.
Za razvoj rezistencije štetno je i prerano prekidanje kure antibiotika. Bakterije koje prežive nepotpun tretman imaju veliku šansu postati otporne.
Naravno, u svijetu je velik problem i korištenje tona antibiotika u uzgoju životinja za mesnu industriju. Procjenjuje se da se oko 40 posto sve proizvodnje antibiotika troši u stočarstvu - oko 0,5 milijuna kg na goveda, 1 milijun na perad, 1,4 milijuna na svinje i 0,4 milijuna na ostale životinje. Brojne studije pokazale su da bi se u toj industriji bez ikakvih posljedica neki važni antibiotici mogli zabraniti ili reducirati.
Loši uvjeti i navike u hrvatskim bolnicama
Baršić upozorava da se u Hrvatskoj medicinsko osoblje još uvijek nedovoljno pridržava osnovnih mjera za sprečavanje bolničkih infekcija - od higijene ruku preko korištenja pregača do uporabe zaštitnih rukavica.
No također ističe loše uvjete u bolnicama koje su, po samoj prirodi stvari, glavni rasadnici rezistentnih bakterija.
"Osnovni problem je zastarjela infrastruktura velike većine zdravstvenih ustanova. U derutnim prostorijama s ostarjelim instalacijama jako raste rizik bolničkih infekcija. Uvjeti također onemogućavaju kohortiranje ili izolaciju bolesnika koji su zaraženi bakterijama otpornim istovremeno na više antibiotika. Nemamo ni izolacijskih soba s negativnim tlakom što je rutinska praksa u razvijenim zemljama. Konačno, posjeti bolesnicima i arogantno nepridržavanje osnovnih uputa o kontaktu s bolesnicima omogućavaju širenje infekcija i u vanbolničke sredine", kaže naš stručnjak.
Novi prodori u traženju antibiotika i nova-stara rješenja
U priči o antibioticima utješno je to što je, nakon prilično sušne 2018. godine, 2019. ipak najavila neke nove uspjehe.
Baršić kaže da je trenutno u raznim fazama ispitivanja veći broj antibiotika nego ranije.
"Registriran je novi aminoglikozid plazomicin koji djeluje na karbapenemaze. Kliničari dosta očekuju od novog cefalosporina cefiderocola koji bi trebao djelovati na Acinetobacter. Nažalost, ipak je i dalje vrlo mali broj antibiotika u ispitivanju s potencijalom djelovanja Acinetobacter", kaže.
U novije vrijeme stručnjaci također istražuju mogućnost korištenja nekih starih antibiotika koji su u zlatnoj eri zbog nuspojava bili odbačeni mada su bili učinkoviti.
"Kod nekih bolesnika primjenjuju se i tzv. stari antibiotici npr. fosfomicin kao terapija spašavanja kada nemamo što drugo dati, no s promjenjivim rezultatima", tumači Baršić.
Mjere edukacije i smanjenja potrošnje antibiotika
Uz otkrivanje novih antibiotika, svi stručnjaci ističu važnost edukacije radi smanjenja njihove neracionalne potrošnje.
"Potrebno je zdravstveno prosvjećivanje svih oblika svekolikog pučanstva o problemima primjene antibiotika i mjerama za sprečavanje infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi jer će angažiranjem samo zdravstvenih djelatnika učinak svih mjera biti ograničen", poručuje Baršić.
Kaže da je pri Ministarstvu zdravlja u tu svrhu formirano nekoliko radnih skupina:
1 Grupe za praćenje antimikrobne rezistencije i potrošnje antibiotika
2 Grupe za izradu smjernica liječenja pojedinih infektoloških sindroma
3 Radna skupina za upravljanje potrošnjom antibioticima koja formira mjere za propisivanje i racionalnu primjenu antibiotika
4 Formiraju se multidisciplinarni timovi tzv. A-timovi koji će provoditi te mjere na terenu
5 Kreće i Pilot projekt u četiri velike bolnice u državi s ciljem smanjenja potrošnje antibiotika uz konzultaciju navedenih A-timova.