Tema suživota javnog i privatnog zdravstva u Hrvatskoj prisutna je već neko vrijeme, ne samo zbog lista čekanja i dualnog rada liječnika, već i zbog niza korupcijskih slučajeva koji su dospjeli u javni prostor.
Aktualna rasprava, potaknuta inicijativama oporbenih stranaka i istragama suradnje HZZO-a s pojedinim privatnim ustanovama, zapravo je posljedica nejasne slike o tome u kojem smjeru zdravstveni sustav ide, postoje li unutar njega povlaštene pozicije i kako se sve to odražava na one zbog kojih sustav postoji, odnosno pacijente.
Je li ulazak privatnog zdravstva poboljšao njihovo zdravlje? Štiti li sustav i danas pacijente od financijskog rizika bolesti? Je li skrb u privatnom zdravstvu bolja od one u javnim ustanovama? Pitanja se mogu nizati u nedogled, ali temeljno ostaje isto: utječe li i na koji način ulazak privatnog sektora u javni zdravstveni sustav na njegovu održivost i na skrb za pacijente? Kratki odgovor: ovisi.
Temeljni ciljevi zdravstvenog sustava
Prema modelu zdravstvenog sustava koji su razvili Roberts i suradnici (2008), zdravstveni sustav može se promatrati kao složen sustav kojim kreatori politika upravljaju putem pet ključnih upravljačkih poluga (engl. control knobs): financiranja, načina plaćanja pružatelja zdravstvenih usluga, organizacije zdravstvene zaštite, regulative i promjene ponašanja dionika. Promjene u tim elementima utječu na funkcioniranje zdravstvenog sustava i njegove rezultate.
Autori razlikuju dvije razine ishoda. Prvu čine posredni pokazatelji uspješnosti sustava: učinkovitost, kvaliteta zdravstvene zaštite i pristup zdravstvenim uslugama. Poboljšanja u tim područjima trebala bi dovesti do ostvarenja krajnjih ciljeva zdravstvenog sustava odnosno boljeg zdravstvenog stanja stanovništva, veće osjetljivosti sustava na potrebe i očekivanja korisnika, te zaštite stanovništva od financijskog rizika povezanog s korištenjem zdravstvene zaštite. Zdravstveni sustav pritom funkcionira poput stroja u kojem prilagodba upravljačkih poluga mijenja posredne ishode, a oni određuju ostvarenje njegovih temeljnih ciljeva.
S obzirom na to da ne postoje identični zdravstveni sustavi u svijetu, jer su dijelom „skrojeni” na temelju društvenih vrijednosti i povijesnih okolnosti, postavlja se pitanje - kako različite kombinacije sustava financiranja, plaćanja i organizacije skrbi uspijevaju postići temeljne ciljeve zdravstvenog sustava.
Beveridgeov model financiranja
Odgovor leži u poticajima koje stvaraju različiti modeli. Uzmimo primjer samofinanciranja, gdje su Istraživanja pokazala da tzv. Beveridgeov model financiranja, koji se temelji na financiranju zdravstvene zaštite iz poreznih prihoda, ostvaruje najbolje rezultate uz najmanji trošak te istodobno u najvećoj mjeri uvažava načelo jednakosti.
Visok udio javnih izvora financiranja, odnosno općih poreznih prihoda i/ili obveznog zdravstvenog osiguranja, predstavlja ključan preduvjet za ostvarenje univerzalne zdravstvene pokrivenosti (Cylus et al, 2026). Hrvatsko zdravstvo tu stoji prilično dobro sa visokim udjelom fiananciranja iz javnih sredstava, iako komaprativno gledajući naglasak je sve više na odvajanju prava na zdravstvenu zaštitu od zaposlenosti te većoj ulozi poreznih prihoda u financiranju zdravstva.
S rastom troškova zdravstvene zaštite i sve duljim listama čekanja, u Hrvatskoj se od 2000-tih razvija tržište dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja kao dodatnog izvora financiranja zdravstvenih usluga. Pokazalo se da dobrovoljno osiguranje ne može nadomjestiti javno financirno zdravstvo i osigurati univerzalnu zdravstvenu zaštitu, jer obuhvaća manji broj osiguranika, a premije mnogima nisu financijski dostupne. Istovremeno produbljuje nejednakosti jer građanima koji mogu platiti omogućuje brži pristup i veći izbor zdravstvenih usluga.
U Hrvatskoj je dobrovoljno zdravstveno osiguranje (dopunsko i dodatno) 2021. godine činilo oko 5,1% ukupnih izdataka za zdravstvo (Džakula et al., 2024). Uz to, građani su 2024. godine izravno iz vlastitog džepa financirali dodatnih 9,4% ukupnih troškova zdravstvene zaštite, pri čemu se najveći dio tih izdvajanja odnosio na lijekove, a zatim na dentalnu i izvanbolničku skrb (Džakula et al., 2024).
Sve veći dio troškova prebačen na pacijente
Kako bi potaknula građane na kupnju dopunskog osiguranja, država je nedavno znatno povećala participacije koje plaćaju neosigurani dobrovoljnim policama osiguranja, te je tako još veći dio troškova zdravstvene skrbi prebačen na pacijente.
To je stvorilo dodatne nejednakosti koje pojedine, financijski snažnije jedinice lokalne samouprave, pokušavaju ublažiti subvencioniranjem premija za ranjive skupine. Istraživanja su pokazala da su takve subvencije skupe i neučinkovite. Znatno bolje rezultate postižu ulaganja u dostupnost i kvalitetu javno financirane zdravstvene zaštite, bez dodatnog prebacivanja troškova na građane (Cylus et al 2026).
Što sve ovo znači za korisnike zdrvastvenog sustava u Hrvatskoj danas? Je li ulazak privatnog sustava u javni poboljšao ili pogoršao temeljne ciljeve zdravstvenog sustava?
Tko ne može platiti, ostaje zarobljen u dugim listama čekanja
Ulazak privatnih pružatelja zdravstvenih usluga u zdravstveni sustav u Hrvatskoj, kao što su mnogi već istaknuli, stvorio je paralelnu mrežu pružatelja zdravstvenih usluga koja nesumnjivo ima svoje korisnike zbog veće dostupnosti i učinkovitosti, ponajprije kroz brže pružanje usluga i izbjegavanje dugih lista čekanja, osobito u dijagnostici.
Time se javni zdravstveni sustav djelomično "rasteretio" pacijenata koji ne žele čekati i mogu platiti zdravstvenu uslugu. Istodobno je većina onih koji si takav trošak ne mogu priuštiti ostala zarobljena u dugim listama čekanja i zakašnjelim dijagnozama te de facto lišena pravodobne zdravstvene skrbi.
Vidljivo je da hrvatske vlade tijekom godina nisu imale strateški plan kojim bi sustavno iskoristile prednosti privatnog zdravstvenog sektora kao partnera javnom sustavu, uz jasno definirana pravila, ograničenja i transparentne mehanizme. Umjesto toga, privatni sektor često djeluje kao svojevrsni "ventil" koji se aktivira kada pritisak na javni sustav postane prevelik.
Takav pristup ne potiče samo teorije zavjere i percepciju da određene skupine imaju privilegiran položaj u sustavu zdravstvene skrbi, već ukazuje i na širi problem nedostatka odgovornog upravljanja zdravstvenim sustavom i nejasan smjer njegova razvoja.
Kako odgovoriti na preduge liste čekanja?
Što to govori o jednakosti i pristupu kao posrednim pokazateljima uspješnosti sustava o kojima pišu Roberts i suradnici? Iako su liste čekanja nužno zlo kada potražnja nadmašuje ponudu, pitanje je kako odgovoriti na preduge liste čekanja koje ugrožavaju pravodobnu skrb.
Upravo se ovdje otvara dilema - treba li ulagati u infrastrukturu javnog zdravstva i povećanje dostupnosti ili neravnotežu između potražnje i ponude rješavati prebacivanjem dijela troškova na pacijente kroz smanjivanje košarice prava, razvoj dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i ugovaranje usluga s privatnim sektorom, koji kontinuirano raste paralelno s javnim, često uz dvojni rad liječnika.
Prema podacima OECD-a, Hrvatska je u posljednjih deset godina povećala izdvajanja za zdravstvo s 6,7 % na 7,6 % BDP-a, što je i dalje ispod prosjeka Europske unije. Budući da su liste čekanja za dijagnostičke pretrage posljednjih godina u središtu javne rasprave, podaci OECD-a pokazuju da Hrvatska u tom razdoblju nije značajnije ulagala u dijagnostičku opremu. Štoviše, broj pojedinih dijagnostičkih uređaja čak se smanjio, što upućuje na mogućnost da zastarjela oprema nije bila pravodobno zamijenjena.
Sam broj uređaja ne bi bio osobito relevantan kada bi svaki pacijent kojemu je dijagnostička pretraga potrebna mogao uslugu dobiti pravodobno. Međutim, zbog dugih lista čekanja HZZO je ugovorio pružanje dijela dijagnostičkih usluga s privatnim pružateljima zdravstvene zaštite, odnosno onih usluga koje javni zdravstveni sustav, financiran doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje, nije mogao osigurati u potrebnom opsegu.
Time je osiguravatelj omogućio pristup zdravstvenoj zaštiti putem privatnih pružatelja kako bi ispunio svoju ustavnu obvezu osiguravanja zdravstvene zaštite.
Je li takav pristup smanjio liste čekanja, omogućio pravodobnije postavljanje dijagnoza i početak liječenja te unaprijedio jednakost i pravednost u pristupu zdravstvenoj zaštiti, nažalost ne znamo jer za to ne postoje javno dostupni podaci.
Zdravlje stanovnika se pogoršava
Jednako tako, ne znamo kakvi bi ishodi bili da su potrebna ulaganja u dijagnostičku opremu provedena pravodobno tijekom posljednjih deset do dvadeset godina te da su isti liječnici svoje usluge pružali unutar javnog zdravstvenog sustava, koji, unatoč svojim nedostacima, zajedno sa sustavom obrazovanja predstavlja jedan od temeljnih univerzalističkih mehanizama za smanjivanje društvenih nejednakosti.
Ono što znamo jest da se zdravstveno stanje stanovništva u Hrvatskoj prema mnogim pokazateljima pogoršava, od visoke učestalosti kardiovaskularnih bolesti i njihovih čimbenika rizika, poput pretilosti i pušenja, po kojima je Hrvatska pri vrhu država Europske unije, do visoke smrtnosti od onkoloških bolesti i nedostatne palijativne skrbi.
Stoga je teško zaključiti da je privatni sektor, u obliku u kojem danas postoji kao paralelni sustav, značajnije pridonio ostvarenju temeljnih ciljeva hrvatskog zdravstvenog sustava.
*Stavovi izneseni u kolumnama i komentarima su osobni stavovi autora i ne odražavaju nužno stav redakcije Index.hr portala