Donosimo kompletno izvješće: Zašto je 100 aviona letjelo nad Hrvatskom bez kontrole

Foto: azi.hr

PROŠLE je godine 30. srpnja uslijed strašnog nevremena nestala kontrola zračnog prometa u Zagrebu.

"Zbog tehničke greške ne možemo prihvatiti nikakav promet. Provjerite svoj TCAS (Traffic collision avoidance system). Nema kontrole nad zračnim prometom u Zagrebu", poruka je koju je zagrebačka kontrola leta emitirala svim avionima tog dana oko 15 sati. Cijeli je zračni prostor nad Hrvatskom nakratko bio zatvoren.

U zračnom prostoru bilo je oko sto aviona, a sustav kontrole nije radio

Blokada se dogodila nakon što je u središnju prostoriju Oblasne kontrole zračne plovidbe u Zagrebu prodrla velika količina vode, nakon čega je i struja nestala. U hrvatskom zračnom prostoru u tim trenucima se kretalo otprilike sto putničkih aviona.

Izvješće Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu pružilo je informacije i detalje koji pokazuju da se u ovakvoj kriznoj situaciji u Hrvatskoj kontroli zračnog prometa dogodila potpuna nemogućnost pružanja sigurnih ATM usluga, odnosno usluga upravljanja zračnim prometom.

Serija ljudskih pogrešaka i pogrešnih procjena pogodovala je krizi

"Unatoč dizajnu sustava i predviđenih tehničkih redundancija, dogodila se ljudska pogreška kao direktna posljedica propusta u organizaciji (upravljanju, nedostatku komunikacije, nepoznavanja postupaka za rad i konačnici pogrešnih procjena)", navodi se u izvješću koje je navelo mnoge sustavne nedostatke prepoznate nakon događaja.

Neposredni uzrok događaja koji je predstavljao ogroman rizik za sigurnost aviona i putnika koji su se u trenucima velike oluje nalazili u hrvatskom zračnom prostoru, prema izvješću Agencije, neadekvatna je manipulacija sa sustavom besprekidnog napajanja u sprezi s nedovoljnom koordinacijom i nepreciznom komunikacijom u ključnim trenucima. To je uzrokovalo nenajavljeni prekid napajanja većine operativnih sustava, odnosno potpunu nemogućnost pružanja sigurnih ATM usluga.

Olujno nevrijeme uzrokovalo je poplavu prostorija u novoj zgradi Hrvatske kontrole zračnog prostora, u kojima se nalazi elektroenergetsko postrojenje. Sustav za odvodnju vode toliko veliku količinu oborina nije mogao efikasno odvesti, navodi se u izvješću koje je otkrilo brojne sustavne nedostatke.

Sigurnosni plan kritične infrastrukture i sigurnosni koordinator ne postoji

Primjerice, od strane nadležnih tijela nije potvrđen popis kritične infrastrukture Hrvatske kontrole zračnog prometa (HKZO), nije se pristupilo izradi sigurnosnog plana kritične infrastrukture i sigurnosni koordinator za pojedine dijelove nacionalne kritične infrastrukture kojom upravlja HKZP nije određen. Također nije provedena sigurnosna procjena zgrade, a postupak koji opisuje postupanje u slučaju elementarnih nepogode neadekvatan je, dok "fallback", odnosno način rada za situaciju ovakvog tipa nije definiran.

Definitivno je potrebna izrada odgovarajuće studije odvodnje, budući da odvodnja oborinskih voda očito nije prikladna, nalazi se u zaključku izvješća.

Jedan od problema jest i kasni dolazak vatrogasaca Javne vatrogasne postrojbe Velika Gorica, koji su na mjesto događaja stigli tek 17 minuta nakon poziva.

Glavni dežurni zvao je šefa smjene. "Čekamo vatrogasce jer će se možda u podrumu morati gasiti UPS-ove jer ima pola metra vode, brana je popustila", na što nadzornik smjene pita "kaj sad to meni znači da može sve riknuti?", na što dobiva potvrdan odgovor.

Kriva procjena situacije

Tu su također i sporna pitanja organizacijske prirode, kao što je telefonska komunikacija između dežurne osobe u odjelu elektroenergetike i glavne dežurne osobe u tehničkom nadzoru. Glavni dežurni u odjelu elektroenergetike očito je krivo procijenio situaciju.

Na pitanje "hoće li sad sve riknuti", odgovara "da, ali samo rasvjeta, a oprema će raditi", rekao je u razgovoru koji je trajao 42 sekunde.

Na više sustava i uređaja primijećeno je da rade bez vremenske sinkronizacije, a postoje i nejasnoće oko razgraničene odgovornosti vezano za održavanje zgrade. U situaciji krize također je neprikladno da se ključ razvodnog ormara nalazi u radionici na drugom kraju zgrade.

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu donijela je nekoliko sigurnosnih preporuka kako se ovakve kritične situacije više ne bi ponavljale. Jedan od njih je i izrada Sigurnosnom plana kritične infrastrukture i imenovanje Sigurnosno koordinatora za pojedine dijelove Nacionalne kritične infrastrukture kojom upravlja HKZP.  Uz nekoliko preporuka, najbitnije jest uvježbavanje propisanih postupaka.